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中国2型糖尿病防治指南

糖尿病慢性并发症

图片发自简书App

糖尿病肾病

要点提示

保举所有2型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和eGFR评估(B)

有效的降糖治疗、血压节制可延缓糖尿病肾病的发生和进展(A)

对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR300 mg/g称为大年夜量白蛋白尿。UACR升高与eGFR下降、心血管事故、逝世亡风险增添亲昵相关。UACR测定存在较多影响身分,如感染、发烧、显明高血糖、显明高血压、24 h内运动、心力衰竭、月经等,结果阐发时应斟酌这些身分。

保举检测血清肌酐,应用MDRD或CKD-EPI公式谋略eGFR(参考http://www.nkdep.nih.gov)。当患者eGFR300 mg/g)描述和鉴定糖尿病肾病的严重程度[269]。例如,当糖尿病患者eGFR为70 ml·min-1·(1.73 m2)-1、UACR 80 mg/g,则为糖尿病肾病G2A2。

(三)治疗

1.改变不良生活要领:

如合理节制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

2.营养:

保举蛋白摄入量约0.8 g·kg-1·d-1,过高的蛋白摄入(如>1.3 g·kg-1·d-1)与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及逝世亡风险增添有关,低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展,已开始透析患者蛋白摄入量可适当增添。我国2型糖尿病伴白蛋白尿患者维生素D水平较低,弥补维生素D或激活维生素D受体可低落UACR,但能否延缓糖尿病肾病进展尚有争议[270-271]。蛋白质滥觞应以优质动物蛋白为主,需要时可弥补复方α-酮酸制剂。

3.节制血糖:

有效的降糖治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展,保举所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗。有钻研显示,SGLT2抑制剂有降糖之外的肾脏保护感化[149],GLP-1受体激动剂亦可能延缓糖尿病肾病进展[272]。部分口服降糖药物必要根据肾脏侵害程度响应调剂剂量。肾功能不全的患者可优选从肾脏分泌较少的降糖药,严重肾功能不全患者宜采纳胰岛素治疗。

4.节制血压:

合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展,保举>18岁的非怀胎糖尿病患者血压应节制在140/90 mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者,血压节制在130/80 mmHg以下可能获益更多[260]。舒张压不宜低于70 mmHg,老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。

对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR30%经常提示肾缺血,应停用ACEI/ARB类药物[277]。临床钻研显示在血清肌酐≤265 μmol/L(3.0 mg/dl)的患者利用ACEI/ARB类药物是安然的。血清肌酐>265 μmol/L时利用ACEI/ARB类药物是否有肾脏获益尚存争议[277-278]。

对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者,ACEI/ARB不能延缓肾病进展[279],且可能增添心血管风险[280],不保举应用ACEI或ARB类药物进行糖尿病肾病预防。ACEI和ARB对糖尿病肾病的感化类似,斟酌到高钾血症和eGFR迅速下降风险,不保举联合应用ACEI和ARB类药物。

醛固酮受体拮抗剂可低落尿蛋白、延缓eGFR下降,但其存在升高血钾风险,且是否有肾脏终点事故获益尚需进一步验证[281]。微轮回扩大剂、抗纤维化类药物、中药抽提物对糖尿病肾病的经久感化有待验证。

5.透析治疗和移植:

当eGFR

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